|
|
Додаток до
Закону України
"Про засади запобігання
і протидії
корупції"
від 7 квітня 2011 року
№ 3206-VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про
майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 ………
рік
Розділ І. Загальні відомості |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової
картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина
України
-
декларанта) |
2. |
Місце проживання: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
номер: будинку, корпусу, квартири декларанта) |
|
3. |
Посада: |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Члени сім’ї декларанта: |
|
|
Ступінь зв’язку |
Прізвище, ініціали |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків/
серія та номер
паспорта громадянина України |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІІ. Відомості про доходи |
|
А.
Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні |
|
|
|
|
|
|
Перелік доходів |
Сума одержаного (нарахованого) доходу |
|
|
декларанта |
членів сім’ї |
|
5. |
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: |
|
|
|
6. |
заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані
(виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або
цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у
позиціях 7, 8) |
|
|
|
7. |
дохід від
викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики,
інструкторської та суддівської практики із спорту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано)
зазначені у цій позиції доходи) |
|
8. |
авторська винагорода,
інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної
власності |
|
|
|
9. |
дивіденди, проценти |
|
|
|
10. |
матеріальна допомога |
|
|
|
11. |
дарунки, призи, виграші |
|
|
|
12. |
допомога по безробіттю |
|
|
|
13. |
аліменти |
|
|
|
14. |
спадщина |
|
|
|
15. |
страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та
пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором
страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного
вкладу |
|
|
|
16. |
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна |
|
|
|
17. |
дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної
діяльності |
|
|
|
18. |
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
|
|
|
|
19. |
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або
користування) майна |
|
|
|
20. |
інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19)
|
|
|
|
|
|
Б.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом |
|
|
Назва країни |
Розмір доходу |
|
|
в іноземній валюті |
перерахованого у гривні |
|
21. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї
декларанта |
|
|
Назва країни |
Розмір доходу |
|
|
в іноземній валюті |
перерахованого у гривні |
|
22. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІІІ. Відомості
про нерухоме майно |
|
А.
Майно,
що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві
користування декларанта, та витрати декларанта
на придбання такого майна або на користування ним |
|
|
Перелік об’єктів |
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) |
Загальна площа (кв. м) |
Сума витрат (грн) на |
|
придбання у власність |
оренду чи на інше право користування |
23. |
Земельні ділянки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. |
Житлові будинки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. |
Квартири |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. |
Садовий (дачний) будинок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27. |
Гаражі |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. |
Інше нерухоме майно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Майно,
що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві
користування членів сім’ї декларанта
|
|
|
Перелік об’єктів |
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса) |
Загальна площа (кв. м) |
|
29. |
Земельні ділянки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30. |
Житлові будинки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. |
Квартири |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. |
Садовий (дачний) будинок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33. |
Гаражі |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34. |
Інше нерухоме майно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ ІV. Відомості про
транспортні засоби |
|
А.
Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на
іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на
їх придбання (користування) |
|
|
Перелік транспортних засобів |
Марка/модель
(об’єм циліндрів двигуна,
куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см) |
Рік випуску |
Сума витрат (грн) на |
|
придбання у власність |
оренду чи на інше право користування |
35. |
Автомобілі легкові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. |
Автомобілі вантажні (спеціальні) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37. |
Водні засоби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. |
Повітряні судна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39. |
Інші засоби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на
іншому праві користування членів сім’ї декларанта |
|
|
Перелік транспортних засобів |
Марка/модель
(об’єм циліндрів двигуна, куб.
см, потужність
двигуна, кВт, довжина, см) |
Рік випуску |
|
40. |
Автомобілі легкові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41. |
Автомобілі вантажні (спеціальні) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. |
Водні засоби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43. |
Повітряні судна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44. |
Інші засоби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ
V. Відомості про вклади у
банках, цінні папери та інші активи |
|
А.
Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у
власності декларанта, та витрати
декларанта на придбання таких активів (грн) |
|
|
Перелік |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
45. |
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах,
у т. ч.: |
|
|
|
46. |
вкладених у звітному році |
|
|
|
47. |
Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.: |
|
|
|
48. |
придбаних у звітному році |
|
|
|
49. |
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства,
підприємства, організації, у т. ч.: |
|
|
|
50. |
внесених у звітному році |
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у
власності членів сім’ї
декларанта (грн) |
|
|
Перелік |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
51. |
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
|
|
|
|
52. |
Номінальна вартість цінних паперів |
|
|
|
53. |
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства,
підприємства, організації |
|
|
|
|
|
|
|
Розділ
VІ. Відомості про
фінансові зобов’язання |
|
А.
Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн) |
|
|
Перелік фінансових зобов’язань |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
54. |
Добровільне страхування |
|
|
|
55. |
Недержавне пенсійне забезпечення |
|
|
|
56. |
Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна |
|
|
|
57. |
Погашення основної суми позики (кредиту) |
|
|
|
58. |
Погашення суми процентів за позикою (кредитом) |
|
|
|
59. |
Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати |
|
|
|
|
|
|
|
|
Б.
Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
|
|
|
Перелік фінансових зобов’язань |
Усього |
у тому числі за кордоном |
|
60. |
Добровільне страхування |
|
|
|
61. |
Недержавне пенсійне забезпечення |
|
|
|
62. |
Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна |
|
|
|
63. |
Погашення основної суми позики (кредиту) |
|
|
|
64. |
Погашення суми процентів за позикою (кредитом) |
|
|
|
|
|
|
|
Засвідчую правильність
зазначених у цій Декларації відомостей
Примітка. 1. Декларація
заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті
"а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці
першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання
і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому
частини першої статті 11 цього Закону, відомості щодо витрат
(вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.
2.
Декларант заповнює декларацію власноручно
чорнильною або кульковою ручкою
синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне
читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено
прізвище,
ім’я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по
батькові, а у дужках – попереднє прізвище, ім’я, по батькові.
Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив
про це відповідний орган державної податкової служби і має про це
відмітку у паспорті громадянина України, – у декларації зазначаються
серія та номер паспорта громадянина України.
4. У позиції
2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси
житла на кінець звітного
року.
У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла)
зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина
України
-
декларанта,
-
зазначається також
назва станом на дату заповнення декларації.
5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на
яку претендує декларант.
6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу дев’ятого
частини першої статті 1 Закону України
"Про засади запобігання і протидії корупції".
7. Відомості щодо реєстраційного номера облікової картки платника
податків або серії та номера паспорта громадянина України, що
зазначаються у позиціях 1 і 4, та щодо місцезнаходження об’єкта, що
зазначаються у позиціях 2 та 23–34, є інформацією з обмеженим доступом і
не підлягають оприлюдненню.
8.
У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі
ставиться прочерк.
9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.
10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21–22 і полі "у тому
числі за кордоном" у позиціях 45–64 зазначаються відомості за офіційним
курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним
банком України на день проведення фінансової операції.
11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше
право користування" у позиціях 23–28, 35–39 і поле "усього" у позиціях
46, 48, 50, 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по
кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або
перевищує 150 тис. гривень.
12.
Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом
декларанта та зазначенням дати її заповнення.
13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів
України порядку.
|